🌈 Gian Lận Bảo Hiểm Y Tế

Ngoài các sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe, xe, tai nạn, du lịch IBAOHIEM cung cấp thêm nhiều loại hình bảo hiểm để đáp ứng mọi nhu cầu của quý khách hàng như: Bảo hiểm nhà tư nhân Bảo hiểm cháy nổ Bảo hiểm hàng hóa Bảo hiểm trách nhiệm Bảo hiểm xây dựng lắp […] Điều trị Ngoại trú: Là việc điều trị y tế tại một cơ sở y tế nhưng không nhập viện điều trị nội trú. 2. Hiệu lực bảo hiểm/thời gian chờ. a. 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường. b. 365 ngày đối với bệnh đặc biệt và có sẵn và các bệnh được liệt kê tại 3. Các định nghĩa về bệnh: a. Ảnh minh họa. Ảnh: LAKE HEALTH. Ông Williams cáo buộc LAN Apothecary và bà Phan vi phạm Đạo luật chống kê khai lừa đảo bằng cách lập hồ sơ khống gửi chương trình bảo hiểm y tế liên bang Mỹ (Medicare) đối với các loại thuốc kê đơn không thực sự được phân phát trong thời gian từ ngày 1-1-2014 đến ngày 29-6-2019. Tình hình nợ, mức độ và cách thức gian lận công ty đối thủ đang gánh chịu. Tìm hiểu, đánh giá sai phạm hoặc sự tiếp tay của nhân viên HD SAISON và cửa hàng trong vấn đề gian lận của KH => Mục đích nhằm đánh giá xu hướng gian lận, cập nhật kịp thời cho bộ phận Sale và Risk để đưa ra biện pháp ngăn chặn rủi ro Xác minh nhanh chóng dấu hiệu gian lận: Gian lận bảo hiểm y tế để chiếm đoạt hàng trăm triệu đồng. TPO - Công an tỉnh Bắc Giang vừa ra quyết định khởi tố vụ án, khởi tố 3 bị can để điều tra làm rõ hành vi "Gian lận bảo hiểm y tế". Theo đó, qua điều tra, Phòng Cảnh sát kinh tế, Công an tỉnh Bắc Giang Như vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ có lịch làm việc vào cả sáng thứ 7 hàng tuần. Thời gian làm việc được bố trí trong khung giờ hành chính từ 7h30 đến 11h30. Vì vậy người dân có thể đến làm thủ tục mà mình đang có nhu cầu như những ngày bình thường trong tuần (PLO)- Bác sĩ Linh Cao Nguyen bị buộc tội làm giả hồ sơ để che giấu một kế hoạch gian lận trong hơn một thập niên. Một đại bồi thẩm đoàn liên bang Mỹ đã truy tố một bác sĩ gốc Việt về tội gian lận thanh toán từ chương trình bảo hiểm y tế quốc gia (Medicare) cho các dịch vụ không cần thiết và không hợp pháp. 1. Tiến hành xác minh trước khi giải ngân để phát hiện gian lận hoặc tín hiệu rủi ro cao trong các khoản vay của khách hàng. 2. Thực hiện hành động phòng ngừa dựa trên những phát hiện để ngăn bất kỳ thiệt hại có thể thấy trước hoặc tiềm ẩn nào. 3. Mặt chủ quan của tội phạm 3. Chế tài hình sự Cùng với việc bổ sung tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, BLHS năm 2015 đã bổ sung thêm tội gian lận bảo hiểm y tế. Việc quy định tội danh này đã tạo nên sự thống nhất trong việc xử lý đối với nhóm hành vi vi phạm quyền thụ hưởng các chế độ bảo hiểm. 1. Căn cứ pháp lý tJtvV. Webbaohiem – Ngành bảo hiểm mất khoảng 1 tỷ đô la Mỹ do gian lận bồi thường bảo hiểm sức khỏe mỗi năm, nhưng không đủ thời gian, nguồn lực và quy mô để kiểm soát vấn đề này. Châu Á Thái Bình Dương là khu vực có tỷ lệ gian lận bảo hiểm cao nhất với 4% – cao gấp đôi so với khu vực Châu Âu, Trung Đông và Châu Phi EMEA và gần gấp ba so với Mỹ. Đây là vấn đề mà công ty tái bảo hiểm RGA đã cố gắng giải quyết bằng giải pháp tự động hóa giải quyết yêu cầu bồi thường. Phát biểu tại Hội nghị thượng đỉnh online về Bồi thường bảo hiểm do Tạp chí Bảo hiểm châu Á tổ chức chiều ngày 02/02, ông Wenyu Ji, Trưởng nhóm đổi mới kỹ thuật số RGAX và ông Steve Who, Giám đốc điều hành kiêm Giám đốc bồi thường bảo hiểm sức khỏe tại RGA, cho biết rằng giá trị trung bình mỗi yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế là nhỏ, nhưng tổng số yêu cầu từ các danh mục bảo hiểm sức khỏe là rất lớn do tần suất khiếu nại cao. Các công ty bảo hiểm phải tập trung nỗ lực xác định gian lận của mình đối với các trường hợp lớn, khiến cho một số lượng lớn các gian lận chưa được xác định tiềm ẩn trong các yêu cầu bồi thường còn lại. Theo cuộc khảo sát gian lận khiếu nại toàn cầu năm 2017, chỉ 24% các yêu cầu bồi thường bảo hiểm y tế được kiểm tra để xác định gian lận – phần lớn là các quyền lợi về tính mạng và tử vong. Ngược lại, tần suất khiếu nại bồi thường cao nhất là về quyền lợi sức khỏe và y tế chỉ chiếm 4% trong số các yêu cầu được kiểm tra. Hơn nữa, quá trình rà soát các yêu cầu bồi thường vẫn phụ thuộc nhiều vào thao tác của con người và tốn nhiều thời gian. Ông Jil nói “Một cách tự nhiên, chúng tôi hướng tới công nghệ để được trợ giúp. Các công ty tái bảo hiểm cung cấp giải pháp đánh giá rủi ro tự động vào mọi lúc, vậy chúng ta có thể làm điều tương tự đối với quản lý bồi thường không?” Tần suất bồi thường cao là một lợi ích đối với giải pháp tự động, vì nó cung cấp cho thuật toán máy học nhiều ví dụ và trường hợp để học hỏi. Mục đích là để có một giải pháp cung cấp việc ra quyết định nhất quán dựa trên bằng chứng và giảm sai sót dựa trên phán đoán. Điều này hy vọng sẽ dẫn đến giảm chi phí bồi thường và tăng lợi nhuận cho các công ty bảo hiểm. Xem thêm Bảo hiểm sức khỏe cho bé tốt nhất, Nên mua bảo hiểm sức khỏe nào, bảo hiểm sức khỏe vbi Các loại gian lận phổ biến Một loại gian lận bảo hiểm y tế phổ biến là nâng cấp mã hóa hoặc chia nhỏ một thủ tục. Ở một số thị trường nhất định, trong quá trình giải quyết bồi thường, mỗi thủ tục được cấp một mã, tương ứng với mức độ nghiêm trọng hoặc phức tạp của thủ tục đó. Ông Who cho biết “Nhiều lần, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có xu hướng đánh lừa hệ thống bằng cách chia nhỏ một thủ tục lớn thành các thủ tục nhỏ hơn, dẫn đến chi phí cao hơn so với một thủ tục lớn duy nhất. Còn nâng cấp mã hóa là khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng mã cho một quy trình phức tạp hơn so với những gì đã thực sự được thực hiện”. Ông cũng chỉ ra rằng ở Châu Á Thái Bình Dương, bệnh nhân còn được cho nhập viện một đêm vì các thủ tục y tế đơn giản như nội soi. Ông nói “Thông thường, ở những nơi khác trên thế giới, đây là những thủ tục trong ngày, không cần nằm viện”. Ông Who kết luận, ngành bảo hiểm có nhiều cơ hội để xác định và quản lý những rò rỉ và lạm dụng hệ thống này. Trần Lâm chuyển ngữ. Cái giá phải trả của gian lận Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng thiệt hại tài chính do gian lận trong chăm sóc sức khỏe là khoảng 100 triệu đô la mỗi ngày. Gian lận, lãng phí và lạm dụng lấy đi tiền của các chương trình chăm sóc sức khỏe và khiến việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc cần thiết trở nên khó khăn hơn. Nó cũng gắn liền với việc tăng chi phí chăm sóc. Tại Community Health Plan of Washington CHPW, chúng tôi tận tâm ngăn chặn hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe. Đây là cách phát hiện nó và cách bạn có thể giúp đỡ. Gian lận, lãng phí và lạm dụng là gì? Gian lận Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý và cố ý gửi một yêu cầu sai dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp. Ví dụ về gian lận Thanh toán cho các dịch vụ không được hiển thị. Làm sai lệch chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ tục không cần thiết. Chấp nhận khoản tiền hoàn lại cho bệnh nhân giới thiệu. Chất thải Lãng phí là việc sử dụng quá mức các dịch vụ hoặc các hoạt động khác, trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Nó thường không được coi là do các hành động cẩu thả về mặt hình sự mà là do sử dụng sai các nguồn lực. Ví dụ về chất thải Đặt hàng các xét nghiệm chẩn đoán quá mức. Lạm dụng các chuyến thăm văn phòng. Hiệu thuốc gửi thuốc cho thành viên mà không xác nhận họ vẫn cần. Lạm dụng Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Đó là khi một người hoặc tổ chức đã trình bày sai sự thật để nhận được khoản thanh toán, nhưng không cố ý và / hoặc cố ý. Ví dụ về lạm dụng Đang tính phí dịch vụ hoặc vật tư vượt quá. Cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế. Đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để lấy thuốc giảm đau. CHPW chống gian lận như thế nào CHPW đã phát triển một chương trình đào tạo toàn diện cho các nhà cung cấp của chúng tôi, chương trình mà họ có thể truy cập để tìm hiểu cách ngăn chặn, phát hiện và báo cáo gian lận. Chúng tôi cũng cung cấp một công cụ trực tuyến dễ dàng, nơi các thành viên của chúng tôi có thể báo cáo gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng có thể xảy ra. Báo cáo trực tuyến Bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng Làm theo các mẹo đơn giản sau để giúp ngăn chặn gian lận Chỉ cung cấp thẻ ID hoặc số ID của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng Washington cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng khám hoặc bệnh viện. Chỉ cung cấp ID của bạn khi bạn được chăm sóc. Không bao giờ cho ai mượn Thẻ ID Washington của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của bạn. Không bao giờ ký một mẫu bảo hiểm trống. Luôn sẵn sàng thể hiện ảnh chứng xác thực cá nhân khi kiểm tra một cuộc hẹn y tế. Hãy cẩn thận khi đưa ra Số an sinh xã hội. Am hiểu pháp luật liên quan Đạo luật Khiếu nại Sai Dân sự Liên bang FCA FCA dân sự 31 Bộ luật Hoa Kỳ USC Mục 3729–3733, bảo vệ Chính phủ Liên bang khỏi bị tính giá quá cao hoặc bán hàng hóa hoặc dịch vụ không đạt tiêu chuẩn. FCA dân sự áp đặt trách nhiệm dân sự đối với bất kỳ người nào cố ý gửi hoặc gây ra việc gửi khiếu nại sai hoặc gian lận cho Chính phủ Liên bang. Các thuật ngữ "biết" và "cố ý" có nghĩa là một người thực sự biết về thông tin hoặc hành động cố tình không biết hoặc liều lĩnh coi thường tính xác thực hoặc sai sự thật của thông tin liên quan đến yêu cầu bồi thường. Không có ý định lừa đảo cụ thể nào được yêu cầu để vi phạm FCA dân sự. Ví dụ Một bác sĩ cố tình gửi yêu cầu tới Medicare đối với các dịch vụ y tế không được cung cấp hoặc đối với mức dịch vụ y tế cao hơn mức được cung cấp. Hình phạt Các hình phạt dân sự đối với việc vi phạm FCA dân sự có thể bao gồm thu hồi tới số ba nhân với số tiền thiệt hại mà Chính phủ phải gánh chịu do các khiếu nại sai, cộng với các khoản phạt tài chính đối với mỗi khiếu nại sai được nộp. Ngoài ra, theo FCA hình sự 18 USC Mục 287, các cá nhân hoặc tổ chức có thể phải đối mặt với hình phạt hình sự nếu gửi khiếu nại sai, hư cấu hoặc gian lận, bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai. Đạo luật Khiếu nại Sai cho phép những người không liên kết với chính phủ nộp đơn tố cáo hành vi gian lận chống lại nhà thầu chính phủ thay mặt cho chính phủ về Trình bày với chính phủ một yêu cầu sai để thanh toán Khiến người khác gửi yêu cầu thanh toán sai Lập hoặc sử dụng hồ sơ hoặc tuyên bố sai để được chính phủ thanh toán yêu cầu bồi thường Âm mưu để có được một yêu cầu bồi thường sai được chính phủ trả tiền Lập hoặc sử dụng hồ sơ giả để tránh hoặc giảm nghĩa vụ thanh toán hoặc bồi hoàn cho chính phủ Đạo luật Khiếu nại Sai cung cấp các biện pháp bảo vệ cho “người tố cáo”. Người tố giác là người nêu lên mối lo ngại về hành vi sai trái xảy ra trong một tổ chức hoặc một nhóm người, thường là từ cùng một tổ chức. Bảo vệ người tố cáo Cho phép các cá nhân báo cáo gian lận một cách ẩn danh, kiện một thực thể thay mặt chính phủ và thu một phần của bất kỳ khoản thanh toán nào. Cấm người sử dụng lao động đe dọa, đe dọa hoặc trả thù nhân viên, những người có thiện ý báo cáo hành vi sai trái hoặc hành vi sai trái. Việc vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai dẫn đến hậu quả xã hội và kinh doanh, gây ra thiệt hại không thể khắc phục đối với danh tiếng của một người và tổn thất trong kinh doanh. Ngoài ra, vi phạm có thể dẫn đến hình phạt dân sự và tiền tệ, bao gồm Các hình phạt dân sự, được điều chỉnh bởi Đạo luật Điều chỉnh Lạm phát Hình phạt Dân sự Liên bang năm 1990 ghi chú 28 SC 2461 Luật Công 104–410 Loại trừ tham gia Medicare và Medicaid Thêm vào đó, thiệt hại gấp ba lần mà chính phủ phải gánh chịu Có thể bị truy tố hình sự và phạt tù chi phí thử nghiệm Tham khảo chap37-subchapIII-sec3730 Đạo luật chống lại quả AKS AKS 42 USC Mục 1320a-7bb quy định việc cố ý và cố ý đề nghị, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận bất kỳ khoản thù lao nào trực tiếp hoặc gián tiếp để khuyến khích hoặc thưởng cho việc giới thiệu bệnh nhân hoặc tạo ra hoạt động kinh doanh liên quan đến bất kỳ mặt hàng nào hoặc dịch vụ được hoàn trả bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Khi một nhà cung cấp cung cấp, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận thù lao bất hợp pháp, nhà cung cấp đó vi phạm AKS. LƯU Ý Thù lao bao gồm bất cứ thứ gì có giá trị, chẳng hạn như tiền mặt, tiền thuê nhà miễn phí, tiền ở khách sạn và bữa ăn đắt tiền, và thù lao quá mức cho các vị trí giám đốc hoặc tư vấn y tế. Ví dụ Nhà cung cấp nhận tiền mặt hoặc tiền thuê mặt bằng văn phòng y tế thấp hơn giá trị thị trường để đổi lấy sự giới thiệu. Hình phạt Các hình phạt hình sự và xử phạt hành chính đối với việc vi phạm AKS có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù và trục xuất khỏi việc tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Theo CMPL, các hình phạt vi phạm AKS có thể bao gồm số ba nhân với số tiền lại quả. Các quy định về “bến cảng an toàn” 42 CFR Mục mô tả các phương thức thanh toán và kinh doanh khác nhau, mặc dù chúng có khả năng liên quan đến AKS, nhưng không bị coi là vi phạm theo AKS nếu chúng đáp ứng một số yêu cầu nhất định được quy định trong quy định. Các cá nhân và tổ chức vẫn chịu trách nhiệm tuân thủ tất cả các luật, quy định và hướng dẫn khác áp dụng cho doanh nghiệp của họ. Tham khảo partA-sec1320a-7 or để bảo vệ bến cảng an toàn. Bác sĩ tự giới thiệu Luật Stark Luật tự giới thiệu của bác sĩ 42 USC Mục 1395nn, thường được gọi là Luật Stark, cấm bác sĩ giới thiệu bệnh nhân nhận “các dịch vụ y tế được chỉ định” do Medicare hoặc Medicaid chi trả cho một bệnh nhân. thực thể mà bác sĩ hoặc một thành viên trong gia đình trực tiếp của bác sĩ có mối quan hệ tài chính, trừ khi áp dụng ngoại lệ. Ví dụ Một bác sĩ giới thiệu một người thụ hưởng cho một dịch vụ y tế được chỉ định đến một phòng khám mà bác sĩ đó có quyền lợi đầu tư. Hình phạt Các hình phạt đối với các bác sĩ vi phạm Luật Stark có thể bao gồm tiền phạt, CMP cho mỗi dịch vụ, hoàn trả các yêu cầu bồi thường và khả năng bị loại khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Để biết thêm thông tin, tham khảo 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn. Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự 18 USC Mục 1347 cấm cố ý và cố ý thực hiện, hoặc cố gắng thực hiện, một kế hoạch hoặc lời nói dối liên quan đến việc cung cấp hoặc thanh toán cho các lợi ích, vật phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một trong hai Lừa đảo bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào Có được bằng cách giả vờ, tuyên bố hoặc hứa hẹn sai hoặc lừa đảo bất kỳ khoản tiền hoặc tài sản nào thuộc sở hữu hoặc dưới sự kiểm soát của bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào Ví dụ Một số bác sĩ và phòng khám y tế âm mưu trong một kế hoạch phối hợp để lừa gạt Chương trình Medicare bằng cách gửi yêu cầu bồi thường không cần thiết về mặt y tế cho xe lăn điện. Hình phạt Hình phạt đối với việc vi phạm Đạo luật Gian lận Chăm sóc Sức khỏe Hình sự có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai. Quy chế loại trừ Quy chế Loại trừ 42 USC Mục 1320a-7, yêu cầu OIG loại trừ các cá nhân và tổ chức bị kết án về bất kỳ hành vi phạm tội nào sau đây khỏi việc tham gia vào tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang Gian lận Medicare hoặc Medicaid, cũng như bất kỳ vi phạm nào khác liên quan đến việc cung cấp các mặt hàng hoặc dịch vụ theo Medicare hoặc Medicaid. Lạm dụng hoặc bỏ mặc bệnh nhân. Bị kết án trọng tội về gian lận, trộm cắp hoặc hành vi sai trái tài chính khác liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Bị kết án trọng tội về sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát. OIG có thể áp đặt các loại trừ cho phép trên các cơ sở khác, bao gồm Kết án tội nhẹ liên quan đến gian lận chăm sóc sức khỏe ngoài gian lận Medicare hoặc Medicaid, hoặc kết án tội nhẹ vì sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát. Đình chỉ, thu hồi hoặc từ bỏ giấy phép cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì những lý do liên quan đến năng lực chuyên môn, hoạt động chuyên môn hoặc tính trung thực về tài chính. Cung cấp các dịch vụ không cần thiết hoặc không đạt tiêu chuẩn. Gửi yêu cầu sai hoặc gian lận cho một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Tham gia vào các thỏa thuận lại quả bất hợp pháp. Mặc định về nghĩa vụ cho vay giáo dục sức khỏe hoặc học bổng. Các nhà cung cấp bị loại trừ không được tham gia vào các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang trong một khoảng thời gian nhất định. Nếu bạn bị OIG loại trừ, thì các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang, bao gồm Medicare và Medicaid, sẽ không thanh toán cho các mặt hàng hoặc dịch vụ mà bạn cung cấp, đặt hàng hoặc kê đơn. Các nhà cung cấp bị loại trừ có thể không lập hóa đơn trực tiếp cho việc điều trị cho bệnh nhân Medicare và Medicaid, và chủ lao động hoặc nhóm hành nghề không được lập hóa đơn cho các dịch vụ của nhà cung cấp bị loại trừ. Khi kết thúc giai đoạn loại trừ, nhà cung cấp bị loại trừ phải tìm cách phục hồi; phục hồi không phải là tự động. Các nhà cung cấp theo hợp đồng của CHPW phải sàng lọc các cá nhân và tổ chức mà CHPW thuê hoặc ký hợp đồng với Danh sách các cá nhân và tổ chức bị loại trừ LEIE do Văn phòng Tổng Thanh tra OIG của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh HHS lưu giữ tại và Hệ thống quản lý giải thưởng SAM được duy trì bởi Cơ quan quản lý dịch vụ tổng hợp Hoa Kỳ GSA tại Luật Phạt Tiền Dân Sự CMPL CMP 42 USC Mục 1320a-7a cho phép OIG tìm kiếm CMP và đôi khi loại trừ đối với nhiều vi phạm gian lận chăm sóc sức khỏe. Các mức phạt và đánh giá khác nhau được áp dụng dựa trên loại vi phạm. CMP cũng có thể bao gồm đánh giá tối đa gấp ba lần số tiền được yêu cầu cho từng mặt hàng hoặc dịch vụ hoặc tối đa ba lần số tiền thù lao được cung cấp, thanh toán, thu hút hoặc nhận được. Các vi phạm có thể biện minh cho CMP bao gồm Trình bày khiếu nại mà bạn biết hoặc nên biết về một mặt hàng hoặc dịch vụ không được cung cấp như đã khiếu nại hoặc sai và gian lận Vi phạm AKS Khai man hoặc trình bày sai trong đơn đăng ký hoặc hợp đồng tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang Các sự kiện khác danh sách loại trừ CMS có Danh sách loại trừ có hiệu lực đối với các yêu cầu có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 2019 năm XNUMX. Danh sách Loại trừ bao gồm danh sách những người kê đơn và các cá nhân hoặc tổ chức Bị thu hồi khỏi Medicare, đang bị cấm đăng ký lại và CMS đã xác định rằng hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi là bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Đã tham gia vào hành vi mà CMS có thể đã thu hồi người kê đơn, cá nhân hoặc tổ chức trong phạm vi có thể nếu họ đã đăng ký tham gia Medicare và hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi đó là phương hại đến lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Đã bị kết án trọng tội theo luật liên bang hoặc tiểu bang trong vòng 10 năm trước đó và CMS cho rằng điều đó gây bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận được thư từ CMS thông báo về việc họ được đưa vào Danh sách Loại trừ. Họ có thể khiếu nại với CMS trước khi biện pháp ngăn chặn có hiệu lực. Không có cơ hội để khiếu nại với CHPW. CMS cập nhật Danh sách loại trừ hàng tháng và thông báo cho các chương trình MA và Phần D về ngày từ chối yêu cầu, ngày mà chúng tôi từ chối hoặc từ chối yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe do tình trạng bị loại trừ. Sau khi ngày từ chối yêu cầu có hiệu lực, các yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ sẽ không còn được thanh toán, các yêu cầu về hiệu thuốc sẽ bị từ chối và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ bị chấm dứt khỏi mạng lưới CHPW. Ngoài ra, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ phải giữ cho những người thụ hưởng Medicare không phải chịu trách nhiệm tài chính đối với các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày từ chối yêu cầu. Là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng của CHPW, bạn phải đảm bảo rằng các khoản thanh toán cho các dịch vụ hoặc hạng mục chăm sóc sức khỏe không được thực hiện cho các cá nhân hoặc tổ chức trong Danh sách Loại trừ, bao gồm cả các cá nhân hoặc tổ chức được tuyển dụng hoặc ký hợp đồng. Để biết thêm thông tin về Danh sách loại trừ, hãy truy cập Từ chối Medicare Chúng tôi tuân theo và yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc của chúng tôi tuân theo các yêu cầu của Medicare đối với các bác sĩ và những người hành nghề khác chọn không tham gia Medicare. Nếu bạn chọn không tham gia Medicare, bạn có thể không chấp nhận khoản hoàn trả của liên bang. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chọn không tham gia Medicare và những người không tham gia Medicare không được phép lập hóa đơn cho Medicare hoặc các chương trình phúc lợi MA của họ trong thời gian chọn không tham gia của họ trong hai 2 năm kể từ ngày chính thức chọn không tham gia. Đối với tư cách thành viên MA của chúng tôi, chúng tôi và các tổ chức được ủy quyền của chúng tôi không ký hợp đồng hoặc thanh toán các yêu cầu bồi thường cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đã chọn không tham gia Medicare. Ngoại lệ Trong trường hợp khẩn cấp hoặc chăm sóc khẩn cấp, nếu bạn đã chọn không tham gia Medicare, bạn có thể điều trị cho người thụ hưởng MA và thanh toán cho việc điều trị. Trong tình huống này, bạn không được tính phí thành viên cao hơn mức mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc không tham gia được phép tính phí. Bạn phải gửi khiếu nại cho chúng tôi thay mặt cho thành viên. Chúng tôi thanh toán cho các vật dụng hoặc dịch vụ được Medicare bảo hiểm cung cấp trong các tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Báo cáo gian lận tiềm ẩn Khi bạn báo cáo một tình huống có thể là gian lận, bạn đang làm phần việc của mình để cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, bạn có thể báo cáo trực tuyến cho chúng tôi Báo cáo trực tuyến Hoặc qua email, thư hoặc fax Báo cáo gian lận tiềm năng Nếu bạn vẫn có câu hỏi về gian lận trong chăm sóc sức khỏe, hãy xem các nguồn bên dưới Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia NHCAA Cơ quan chăm sóc sức khỏe - Phòng chống gian lận Medicaid HHS Văn phòng Tổng Thanh tra Hiện nay thực trạng trục lợi bảo hiểm y tế diễn ra khá phổ biến với nhiều hình thức khác nhau nhằm đạt được mục đích của mình. Vậy hành vi trục lợi bảo hiểm y tế đó diễn ra dưới những hình thức nào và nguyên nhân do đâu mà xảy ra các hành vi trục lợi? Pháp luật Việt Nam truy tố hành vi trục lợi này như thế nào? Cùng Medplus tham khảo qua nội dung bài viết dưới đây bạn nhé. 1. Tìm hiểu bảo hiểm y tế là gì? Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm đã được áp dụng trong các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận Việc tham gia BHYT đem lại nhiều lợi ích khi người dân ốm đau, cần khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của nhà nước. Trên hết, quỹ bảo hiểm y tế là sự chung tay của cả cộng đồng và xã hội, chia sẻ với người bệnh cùng gia đình cũng như góp phần nâng cao sức khỏe nhân dân. Khi bị ốm đau, bệnh tật, người có BHYT sẽ được khám chữa tại các bệnh viện Nhà nước với mức chi trả từ 80 – 100% khi khám chữa bệnh đúng tuyến và từ 30 – 70% đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến. Thời hạn BHYT là 1 năm, tái tục hàng năm, đóng phí một lần với bảo hiểm y tế hộ gia đìng, đóng phí hàng tháng với người tham gia bảo hiểm y tế doanh nghiệp. Có nên mua bảo hiểm y tế không? Nên mua bảo hiểm y tế vì nó sẽ đáp ứng mọi nhu cầu cần thiết cho gia đình bạn Có hai loại BHYT là bảo hiểm bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện với mức phí đóng đều thấp. Với BHYT tự nguyện, số phí người tham gia phải đóng phụ thuộc vào nghề nghiệp và thu nhập của người đó. Hiện theo quyết định mới nhất, BHYT đang ở mức mức lương và phụ cấp lương theo pháp luật quy định trong đó doanh nghiệp sẽ chịu trách nhiệm đóng 3%, người lao động đóng BHYT sẽ giúp bạn hỗ trợ mọi chi phí khám chữa bệnh, tiền thuốc, chi phí nằm viện phẫu thuật, chi phí sinh con,…nằm trong phạm vi quy định của Nhà nước. 2. Trục lợi bảo hiểm y tế là gì? Trục lợi bảo hiểm y tế được hiểu là hành vi lừa đảo bất hợp pháp nhằm tìm kiếm lợi nhuận cho mình từ công ty bảo hiểm Khái niệm Trục lợi bảo hiểm y tế được hiểu là hành vi lừa đảo bất hợp pháp nhằm tìm kiếm lợi nhuận cho mình từ công ty bảo hiểm. Hiện nay tình trạng gian lận, trục lợi Quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại rất lớn cho Quỹ BHYT cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT. Việc trục lợi xảy ra ở hai quá trình chính bao gồm Trục lợi trong tham gia BHYT thu/đóng BHYT, phát hành thẻ BHYT và trục lợi trong khám chữa bệnh BHYT. Điển hình có thể nhận biết một số hành vi trục lợi bảo hiểm y tế như sau Không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi khám chữa bệnh BHYT. Người dân đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng, trong năm; đi khám cùng lúc tại nhiều bệnh viện; có nhiều trường hợp bệnh nhân điều trị đồng thời ở 2 bệnh viện, chưa ra bệnh viện này thì đã nhập viện ở bệnh viện khác. Nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán. Nhiều cơ sở y tế chỉ định dịch vụ kỹ thuật trùng lặp, lạm dụng chỉ định xét nghiệm, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng và tăng số lượng chữa bệnh nội trú và ngoại trú, kéo dài thời gian nằm điều trị nội trú của bệnh nhân… Phân loại hình thức trục lợi bảo hiểm y tế Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế càng ngày càng trở nên khó kiểm soát bởi những hành vi thực hiện vô cùng tinh vi. Tuy nhiên, chúng ta có thể phân loại hành vi này thành 2 loại. Hình thức trục lợi cứng Đây là một trong những hành vi mà người bảo hiểm cố tình dàn dựng nên một vụ tổn thất về vật chất để được bồi thường từ công ty bảo hiểm, số tiền bồi thường này đáng ra họ không được hưởng. Hình thức trục lợi mềm Trục lợi mềm hay còn gọi là trục lợi cơ hội, đây là hành vi người được bảo hiểm khai báo không trung thực. Đây cũng là hành vi phát sinh khi lập hồ sơ giả, hay đã xảy ra tổn thất rồi mới đi mua bảo hiểm. Ví dụ khai tăng số tiền bị tổn thất,… 3. Pháp luật xử lý các trường hợp trục lợi bảo hiểm y tế ra sao? Tại Việt Nam, pháp luật đã có những quy định xử lý đối với các hành vi trục lợi bảo hiểm y tế. Cụ thể Quy trách nhiệm hành chính Chính phủ đã ban hành Nghị định số 98/2013/NĐ-CP vào tháng 8/2013 về xử phạt hành chính đối với các chủ thể có hành vi gian dối, giả mạo tài liệu hồ sơ yêu cầu bồi hoàn sẽ bị xử phạt từ 90 đến 100 triệu đồng. Quy trách nhiệm dân sự Khi phát hiện ra người được bảo hiểm có những hành vi trục lợi bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối bảo hiểm, chấm dứt hợp đồng, vô hiệu hóa hợp đồng. Quy trách nhiệm hình sự Ở Việt Nam, đã bổ sung các quy định cho hành vi phi đạo đức này ở Điều 213 – Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm, Điều 214 – Gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 – gian lận trong bảo hiểm y tế, cuối cùng là trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm tai nạn của người lao động quy định ở Điều 216. Tất cả quy định trên đã được thi hành từ ngày 01/01/2018 cho đến nay. Trục lợi bảo hiểm y tế bị xử phạt hành chính bao nhiêu tiền? Trục lợi bảo hiểm y tế bị xử phạt hành chính bao nhiêu tiền Tùy vào từng hành vi trục lợi BHYT mà người vi phạm có thể bị xử phạt theo quy định tại Nghị định 117/2020/NĐ-CP về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế Hành vi Mức phạt Cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh Chưa làm thiệt hại đến Quỹ BHYT 01 – 02 triệu đồng Điểm a khoản 1 Điều 84 Làm thiệt hại đến Quỹ BHYT 03 – 05 triệu đồng Điểm a khoản 1 Điều 84 Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có hoặc không đúng người bệnh Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng – đồng Khoản 1 Điều 85 Mức vi phạm từ 01 – dưới 02 triệu đồng – 01 triệu đồng Điểm a khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm từ 02 – dưới 05 triệu đồng 01 – 02 triệu đồng Điểm b khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng 03 – 05 triệu đồng Điểm c khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm từ 10 – dưới 15 triệu đồng 05 – 10 triệu đồng Điểm d khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm từ 10 – dưới 25 triệu đồng 10 – 15 triệu đồng Điểm đ khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm từ 25 – dưới 50 triệu đồng 15 – 20 triệu đồng Điểm e khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm từ 50 – dưới 80 triệu đồng 20 – 25 triệu đồng Điểm g khoản 2 Điều 85 Mức vi phạm 80 triệu đồng trở lên 25 – 30 triệu đồng Điểm h khoản 2 Điều 85 Kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng – 01 triệu đồng Điểm a khoản 1 Điều 86 Mức vi phạm từ 01 – dưới 03 triệu đồng 01 – 03 triệu đồng Điểm a khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 03 – dưới 05 triệu đồng 03 – 05 triệu đồng Điểm b khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng 05 – 10 triệu đồng Điểm c khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 10 – dưới 20 triệu đồng 10 – 20 triệu đồng Điểm d khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 20 – dưới 30 triệu đồng 20 – 30 triệu đồng Điểm đ khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 30 – dưới 40 triệu đồng 30 – 40 triệu đồng Điểm e khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 40 – dưới 50 triệu đồng 40 – 50 triệu đồng Điểm g khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm từ 50 – dưới 60 triệu đồng 50 – 60 triệu đồng Điểm h khoản 2 Điều 86 Mức vi phạm 60 triệu đồng trở lên 60 – 70 triệu đồng Điểm i khoản 2 Điều 86 Xác định quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT không đúng với thông tin trên thẻ Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ – đồng Khoản 1 Điều 90 Mức vi phạm từ 01 – dưới 05 triệu đồng 01 – 02 triệu đồng Điểm a khoản 2 Điều 90 Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng 02 – 03 triệu đồng Điểm b khoản 2 Điều 90 Mức vi phạm từ 10 – dưới 15 triệu đồng 03 – 04 triệu đồng Điểm c khoản 2 Điều 90 Mức vi phạm từ 15 – dưới 20 triệu đồng 04 – 05 triệu đồng Điểm d khoản 2 Điều 90 Mức vi phạm từ 20 – dưới 40 triệu đồng 05 – 06 triệu đồng Điểm đ khoản 2 Điều 90 Mức vi phạm từ 40 triệu đồng trở lên 06 – 07 triệu đồng Điểm e khoản 2 Điều 90 Lạm dụng việc chỉ định và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và dịch vụ y tế khác quá mức cần thiết so với quy định của pháp luật về chuyên môn kỹ thuật y tế Mức vi phạm dưới 01 triệu đồng – 01 triệu đồng Điểm b khoản 1 Điều 95 Mức vi phạm từ 01 – dưới 05 triệu đồng 01 – 02 triệu đồng Điểm a khoản 3 Điều 95 Mức vi phạm từ 05 – dưới 10 triệu đồng 02 – 03 triệu đồng Điểm b khoản 3 Điều 95 Mức vi phạm từ 10 – dưới 20 triệu đồng 03 – 05 triệu đồng Điểm c khoản 3 Điều 95 Mức vi phạm từ 20 – dưới 40 triệu đồng 05 – 10 triệu đồng Điểm d khoản 3 Điều 95 Mức vi phạm từ 40 – dưới 60 triệu đồng 10 – 20 triệu đồng Điểm đ khoản 3 Điều 95 Mức vi phạm từ 60 – dưới 80 triệu đồng 20 – 30 triệu đồng Điểm e khoản 3 Điều 95 Mức vi phạm từ 80 triệu đồng trở lên 30 – 40 triệu đồng Điểm g khoản 3 Điều 95 Xem thêm 23 loại bảo hiểm phổ biến trên thị trường hiện nay 3 Quyền lợi của việc gia hạn hợp đồng bảo hiểm sức khỏe 5 quyền lợi của Bảo hiểm thất nghiệp 5 tiêu chí tính phí bảo hiểm bạn nên biết 5 Yếu tố chính ảnh hưởng đến Chi phí Bảo hiểm sức khỏe 7 điều bạn cần biết về Nhượng tái bảo hiểm

gian lận bảo hiểm y tế